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      申请人:__________________________

      被申请人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所

      请求事项:_________________________

      事实与理由:________________________________________________________

      此致

      _____人民法院

      申请人:(签名或盖章)

      年 月 日

      附:证据名称、数量。

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